Sindrom serotonin: Perbedaan antara revisi
Konten dihapus Konten ditambahkan
WIldan Azmi (bicara | kontrib) Fitur saranan suntingan: 3 pranala ditambahkan. |
|||
| (49 revisi perantara oleh 2 pengguna tidak ditampilkan) | |||
Baris 22:
| deaths =
}}
'''Sindrom serotonin''' adalah kumpulan gejala yang berpotensi mengancam jiwa akibat dari kadar [[serotonin]] yang terlalu banyak. Sindrom ini disebabkan oleh penggunaan obat-obatan yang bekerja di [[reseptor serotonin]] (serotonergik).<ref name=":0">{{Cite journal|last=Volpi-Abadie|first=Jacqueline|last2=Kaye|first2=Adam M.|last3=Kaye|first3=Alan David|date=2013|title=Serotonin Syndrome|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3865832/|journal=The Ochsner Journal|volume=13|issue=4|pages=533–540|issn=1524-5012|pmc=3865832|pmid=24358002}}</ref> Serotonin (5-hidroksitriptamin atau 5-HT) adalah senyawa [[neurotransmiter]] golongan monoamin yang mengatur siklus tidur, suasana hati, sistem pernapasan, [[sistem pencernaan]], dan nyeri.<ref name=":1">{{Cite journal|last=Buckley|first=N. A.|last2=Dawson|first2=A. H.|last3=Isbister|first3=G. K.|date=2014-02-19|title=Serotonin syndrome|url=http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.g1626|journal=BMJ|language=en|volume=348|issue=feb19 6|pages=g1626–g1626|doi=10.1136/bmj.g1626|issn=1756-1833}}</ref> Sindrom serotonin dapat terjadi pada penggunaan terapi tunggal obat serotonergik, baik
Beberapa obat yang memengaruhi kadar serotonin
Sindrom serotonin sering terjadi pada orang yang baru pertama kali meminum obat yang meningkatkan senyawa serotonin. Gejala dan keparahan yang terjadi pada setiap orang bisa berbeda. Gejala biasanya muncul dalam 24 jam pertama setelah kadar serotonin di darah meningkat karena penggunaan obat
==Gejala dan tanda==
[[File:ClonusfromSS (edited).webm|thumb|upright=1.5|Klonus terlihat pada orang dengan sindrom serotonin]]
Onset gejala biasanya cepat, sering terjadi dalam beberapa menit setelah peningkatan kadar serotonin. Sindrom serotonin mencakup berbagai temuan klinis. Gejala ringan terdiri dari [[takikardia|peningkatan denyut jantung]], menggigil, [[keringat|berkeringat]], pupil melebar, [[mioklonus]] (menyentak atau berkedut pada periode tertentu), serta refleks yang terlalu responsif. Namun, banyak dari gejala ini mungkin merupakan efek samping dari obat atau interaksi obat yang menyebabkan kadar serotonin yang berlebihan daripada efek dari peningkatan serotonin itu sendiri. Tremor merupakan efek samping yang umum dari aksi [[ Metilendioksimetamfetamina|MDMA]] pada [[dopamin]], sedangkan hiperrefleksia merupakan gejala dari paparan agonis serotonin. Gejala tingkat sedang termasuk peningkatan [[bising usus|bunyi
Gejalanya sering digambarkan sebagai trias klinis kelainan:<ref name = Dunkley/>
*Efek [[kognisi|kognitif]]: [[sakit kepala]], agitasi, [[hipomania]], kebingungan mental, [[halusinasi], [[koma (medis)|koma]]
*Efek otonom: menggigil, berkeringat, hipertermia, [[vasokonstriksi]], [[takikardia]], [[mual]], [[diare]].
*Efek somatik: [[mioklonus]] (otot berkedut), hiperrefleksia (dimanifestasikan oleh klonus), [[tremor]].
==Penyebab==
[[File:Fluoxetine.jpg|thumb|Fluoksetin, salah satu obat penyebab sindrom serotonin]]
Sejumlah besar obat-obatan dapat menyebabkan sindrom serotonin ketika dikonsumsi tunggal dengan dosis tinggi atau dalam kombinasi dengan obat serotonergik lainnya. Tabel di bawah ini mencantumkan beberapa obat tersebut.
Baris 49 ⟶ 50:
|-
|[[Opioid]]
|Dekstropropoksifen, [[tramadol]], [[petidin]] (meperidin), [[fentanil]], pentazosin, buprenorfin, oksikodon, hidrokodon
|-
|Stimulan SSP
|[[MDMA]], MDA, [[metamfetamin]], lisdeksamfetamin, [[amfetamin]], fentermin,
|-
|Agonis [[5-HT receptor|5-HT<sub>1</sub>]]
Baris 58 ⟶ 59:
|-
|Psikedelik
|5-Metoksi-diisopropiltriptamin, alfa-metiltriptamin, [[ Metilendioksimetamfetamina|LSD]]
|-
|[[Herbal]]
|St John's Wort, Syrian rue, [[Panax ginseng]], [[Nutmeg|pala]], Yohimbe
|-
|Lainnya
|[[Triptofan]], L-Dopa,
|}
Banyak kasus toksisitas serotonin terjadi pada orang yang mengonsumsi kombinasi obat yang meningkatkan serotonin sinaptik.<ref name = Dunkley/> Sindrom ini juga dapat terjadi karena overdosis agen serotonergik tunggal.<ref name = Foong>{{Cite journal|last=Foong|first=Ai-Leng|last2=Grindrod|first2=Kelly A.|last3=Patel|first3=Tejal|last4=Kellar|first4=Jamie|date=2018-10|title=Demystifying serotonin syndrome (or serotonin toxicity)|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30315014|journal=Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien|volume=64|issue=10|pages=720–727|issn=1715-5258|pmc=6184959|pmid=30315014}}</ref> Kasus kombinasi MAOI dengan agonis triptamin (umumnya dikenal sebagai ayahuasca) dapat menimbulkan bahaya yang sama seperti kombinasinya dengan prekursor, tetapi fenomena ini telah dijelaskan secara umum sebagai "efek keju". Banyak MAOI secara ireversibel menghambat monoamine oksidase. Diperlukan setidaknya dua minggu agar [[enzim]] ini dapat digantikan oleh tubuh dalam kasus inhibitor ireversibel.<ref>{{Cite journal|last=Kenneth J. Bender|first=PharmD|last2=Scott E. Walker|first2=MScPhm|date=2012-10-08|title=Irreversible Monoamine Oxidase Inhibitors Revisited|url=https://www.psychiatrictimes.com/view/irreversible-monoamine-oxidase-inhibitors-revisited|language=en}}</ref> Sehubungan dengan antidepresan trisiklik, agen ini sebaiknya tidak digunakan bersamaan dengan MAO inhibitor atau SSRI karena penggunaan bersamaan dapat memicu sindrom serotonin.<ref>{{Cite book|last=Moraczewski|first=Jordan|last2=Aedma|first2=Kapil K.|date=2022|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557791/|title=Tricyclic Antidepressants|location=Treasure Island (FL)|publisher=StatPearls Publishing|pmid=32491723}}</ref>
Banyak obat disalah kira dapat menyebabkan sindrom serotonin, misalnya beberapa publikasi melaporkan kasus antipsikotik atipikal dikaitkan dengan sindrom serotonin; tetapi tampaknya obat tersebut tidak mungkin menyebabkan sindrom serotonin berdasarkan pendekatan farmakologinya.<ref>{{Cite journal|last=Isbister|first=Geoffrey K.|last2=Downes|first2=Fiona|last3=Whyte|first3=Ian M.|date=2003-04|title=Olanzapine and serotonin toxicity|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12667176|journal=Psychiatry and Clinical Neurosciences|volume=57|issue=2|pages=241–242|doi=10.1046/j.1440-1819.2003.01110.x|issn=1323-1316|pmid=12667176}}</ref> Mirtazapin dilaporkan memiliki efek serotonergik jika digunakan bersamaan dengan obat lain.<ref>{{Cite journal|last=Martin-Lazaro|first=Juan F|date=2017-02-28|title=A Dangerous Triad: Sertraline, Mirtazapine and Methadone|url=https://clinmedjournals.org/articles/cmrcr/clinical-medical-reviews-and-case-reports-cmrcr-4-154.php?jid=cmrcr|journal=Clinical Medical Reviews and Case Reports|volume=4|issue=2|doi=10.23937/2378-3656/1410154}}</ref> [[Bupropion]] juga telah disarankan dapat menyebabkan sindrom serotonin,<ref>{{Cite journal|last=Thorpe|first=Elizabeth L.|last2=Pizon|first2=Anthony F.|last3=Lynch|first3=Michael J.|last4=Boyer|first4=Jessica|date=2010-06|title=Bupropion induced serotonin syndrome: a case report|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20238197|journal=Journal of Medical Toxicology: Official Journal of the American College of Medical Toxicology|volume=6|issue=2|pages=168–171|doi=10.1007/s13181-010-0021-x|issn=1556-9039|pmc=3550303|pmid=20238197}}</ref> tetapi karena tidak ada bukti bahwa obat memiliki aktivitas serotonergik yang signifikan, diperkirakan tidak mungkin untuk menghasilkan sindrom tersebut.<ref>{{Cite journal|last=Gillman|first=P. Ken|date=2010-06|title=Bupropion, bayesian logic and serotonin toxicity|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20440594|journal=Journal of Medical Toxicology: Official Journal of the American College of Medical Toxicology|volume=6|issue=2|pages=276–277|doi=10.1007/s13181-010-0084-8|issn=1556-9039|pmc=3550296|pmid=20440594}}</ref> Pada 2006, [[Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat]] mengeluarkan peringatan bahwa penggunaan kombinasi SSRI atau SNRI dan obat triptan atau sibutramin berpotensi menyebabkan kasus sindrom serotonin yang parah. Namun, ini menjadi subjek perdebatan oleh peneliti lain karena tidak ada kasus yang dilaporkan oleh FDA yang memenuhi kriteria Hunter untuk sindrom serotonin.<ref>{{Cite journal|last=Evans|first=Randolph W.|date=2007-09-05|title=The FDA alert on serotonin syndrome with combined use of SSRIs or SNRIs and Triptans: an analysis of the 29 case reports|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18092054|journal=MedGenMed: Medscape General Medicine|volume=9|issue=3|pages=48|issn=1531-0132|pmc=2100123|pmid=18092054}}</ref> Namun kondisi tersebut terjadi dalam situasi klinis yang mengejutkan, dan karena variasi fenotipik di antara individu, telah dikaitkan dengan obat-obatan tak terduga, termasuk mirtazapin.<ref>{{Cite journal|last=Duggal|first=Harprret S.|last2=Fetchko|first2=Joseph|date=2002-04|title=Serotonin syndrome and atypical antipsychotics|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11925312|journal=The American Journal of Psychiatry|volume=159|issue=4|pages=672–673|doi=10.1176/appi.ajp.159.4.672-a|issn=0002-953X|pmid=11925312}}</ref>
Risiko relatif dan tingkat keparahan efek samping serotonergik dan toksisitas serotonin, dengan obat tunggal dan kombinasi, merupakan hal yang kompleks. Sindrom serotonin telah dilaporkan pada pasien dari segala usia, termasuk pada orang tua, anak-anak, dan bahkan bayi baru lahir karena paparan di dalam [[rahim]].<ref>{{Cite journal|last=Laine|first=Kari|last2=Heikkinen|first2=Tuija|last3=Ekblad|first3=Ulla|last4=Kero|first4=Pentti|date=2003-07|title=Effects of exposure to selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy on serotonergic symptoms in newborns and cord blood monoamine and prolactin concentrations|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12860776|journal=Archives of General Psychiatry|volume=60|issue=7|pages=720–726|doi=10.1001/archpsyc.60.7.720|issn=0003-990X|pmid=12860776}}</ref><ref>{{Cite journal|last=Mackay|first=F. J.|last2=Dunn|first2=N. R.|last3=Mann|first3=R. D.|date=1999-11|title=Antidepressants and the serotonin syndrome in general practice|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10818650|journal=The British Journal of General Practice: The Journal of the Royal College of General Practitioners|volume=49|issue=448|pages=871–874|issn=0960-1643|pmc=1313555|pmid=10818650}}</ref><ref>{{Cite journal|last=Isbister|first=G. K.|last2=Dawson|first2=A.|last3=Whyte|first3=I. M.|last4=Prior|first4=F. H.|last5=Clancy|first5=C.|last6=Smith|first6=A. J.|date=2001-09|title=Neonatal paroxetine withdrawal syndrome or actually serotonin syndrome?|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11561552|journal=Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition|volume=85|issue=2|pages=F147–148|doi=10.1136/fn.85.2.f145g|issn=1359-2998|pmc=1721292|pmid=11561552}}</ref> Toksisitas serotonergik SSRI meningkat dengan dosis, tetapi bahkan dalam dosis berlebih itu tidak cukup untuk menyebabkan kematian akibat sindrom serotonin pada orang dewasa yang sehat.<ref name = Foong/> Peningkatan serotonin SSP biasanya hanya akan mencapai tingkat yang berpotensi fatal ketika obat-obatan dengan mekanisme aksi yang berbeda digunakan bersama-sama.
Risiko paling signifikan terkait dengan overdosis opioid yaitu depresi pernapasan,<ref>{{Cite journal|last=Boyer|first=Edward W.|date=2012-07-12|title=Management of opioid analgesic overdose|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22784117|journal=The New England Journal of Medicine|volume=367|issue=2|pages=146–155|doi=10.1056/NEJMra1202561|issn=1533-4406|pmc=3739053|pmid=22784117}}</ref> tetapi mungkin bagi seseorang untuk mengembangkan sindrom serotonin dari opioid tertentu tanpa kehilangan kesadaran. Namun, sebagian besar kasus sindrom serotonin terkait opioid melibatkan penggunaan bersamaan dari obat serotergenik seperti antidepresan.<ref>{{Cite journal|last=Ayub|first=Zunaira|date=2014|title=Transient Serotonin Syndrome Caused by Concurrent Use of Tramadol and Selective Serotonin Reuptake Inhibitor|url=http://www.amjcaserep.com/abstract/index/idArt/892264|journal=American Journal of Case Reports|language=en|volume=15|pages=562–564|doi=10.12659/AJCR.892264|issn=1941-5923|pmc=PMC4276375|pmid=25540831}}</ref><ref>{{Cite journal|last=Perananthan|first=Varan|last2=Buckley|first2=Nicholas|date=2021-04-01|title=Opioids and antidepressants: which combinations to avoid|url=https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/opioids-and-antidepressants-which-combinations-to-avoid|journal=Australian Prescriber|volume=44|issue=2|pages=41–44|doi=10.18773/austprescr.2021.004}}</ref> Meskipun demikian, tidak jarang individu yang menggunakan opioid juga mengonsumsi antidepresan karena komorbiditas nyeri dan depresi.<ref>{{Cite journal|last=Bair|first=Matthew J.|last2=Robinson|first2=Rebecca L.|last3=Katon|first3=Wayne|last4=Kroenke|first4=Kurt|date=2003-11-10|title=Depression and pain comorbidity: a literature review|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14609780|journal=Archives of Internal Medicine|volume=163|issue=20|pages=2433–2445|doi=10.1001/archinte.163.20.2433|issn=0003-9926|pmid=14609780}}</ref>
Kasus opioid tunggal dapat menyebabkan sindrom serotonin terlihat pada tramadol, karena mekanisme ganda sebagai inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin.<ref>{{Cite journal|last=Takeshita|first=Junji|last2=Litzinger|first2=Mark H.|date=2009|title=Serotonin syndrome associated with tramadol|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19956471|journal=Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry|volume=11|issue=5|pages=273|doi=10.4088/PCC.08l00690|issn=1555-211X|pmc=2781045|pmid=19956471}}</ref> Sindrom serotonin yang disebabkan oleh tramadol bisa sangat bermasalah jika seseorang yang menggunakan obat tersebut tidak menyadari risiko yang terkait dengannya dan mencoba untuk mengobati sendiri gejala seperti sakit kepala, agitasi, dan tremor dengan lebih banyak opioid, yang semakin memperburuk keadaan.
==Patofisiologi==
[[Serotonin]] adalah [[neurotransmitter]] yang terlibat dalam beberapa [[proses biologis]] yang kompleks termasuk agresi, nyeri, tidur, nafsu makan, kecemasan, depresi, migrain, dan muntah.<ref name = Dunkley>{{Cite journal|last=Dunkley|first=E. J. C.|last2=Isbister|first2=G. K.|last3=Sibbritt|first3=D.|last4=Dawson|first4=A. H.|last5=Whyte|first5=I. M.|date=2003-09|title=The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12925718|journal=QJM: monthly journal of the Association of Physicians|volume=96|issue=9|pages=635–642|doi=10.1093/qjmed/hcg109|issn=1460-2725|pmid=12925718}}</ref> Pada manusia, efek kelebihan serotonin pertama kali dicatat pada tahun 1960 pada pasien yang menerima inhibitor monoamin oksidase (MAOI) dan [[triptofan]].<ref>{{Cite journal|last=
==Diagnosis==
Tidak ada tes khusus untuk sindrom serotonin. Diagnosis dilakukan dengan observasi gejala dan pemeriksaan riwayat orang tersebut. Beberapa kriteria telah diusulkan seperti klasifikasi Sternbach, Radomski, dan Hunter.<ref>{{Cite journal|last=Werneke|first=Ursula|last2=Jamshidi|first2=Fariba|last3=Taylor|first3=David M.|last4=Ott|first4=Michael|date=2016-07-12|title=Conundrums in neurology: diagnosing serotonin syndrome - a meta-analysis of cases|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27406219|journal=BMC neurology|volume=16|pages=97|doi=10.1186/s12883-016-0616-1|issn=1471-2377|pmc=4941011|pmid=27406219}}</ref> Para peneliti kemudian mengembangkan Aturan Keputusan Kriteria Toksisitas Hunter, yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik, masing-masing 84% dan 97%, bila dibandingkan dengan standar emas diagnosis oleh ahli toksikologi medis.<Ref name = Boyer/><Ref name = Dunkley/>
Gejala yang paling penting untuk mendiagnosis sindrom serotonin yaitu [[tremor]], agresivitas ekstrim, [[akatisia]], atau klonus (spontan, terinduksi dan okular).<Ref name = Dunkley/> [[Pemeriksaan fisik]] pasien harus mencakup penilaian refleks tendon dalam dan kekakuan otot, kekeringan [[Membran mukosa|mukosa]] mulut, ukuran dan reaktivitas pupil, intensitas [[bising usus|bunyi usus]], warna kulit, dan ada tidaknya keringat.<Ref name = Boyer/> Anamnesis pasien juga memainkan peran penting dalam diagnosis, penyelidikan harus mencakup pertanyaan tentang penggunaan obat resep dan [[obat bebas]], zat terlarang, dan [[suplemen makanan]], karena semua agen ini telah terlibat dalam pengembangan sindrom serotonin. Untuk memenuhi Kriteria Hunter, pasien harus mengonsumsi agen serotonergik dan memenuhi salah satu kondisi berikut:<Ref name = Dunkley/>
*Klonus spontan, atau
*Klonus yang dapat diinduksi ditambah agitasi atau [[keringat|diaforesis]], atau
*Klonus okular ditambah agitasi atau diaforesis, atau
*[[Tremor]] plus hiperrefleksia, atau
*Hipertonisme ditambah suhu > 38 °C ditambah klonus okular atau klonus yang dapat diinduksi.
==Manajemen==
Penatalaksanaan terutama didasarkan pada penghentian penggunaan obat pencetus, pemberian antagonis serotonin seperti siproheptadin, dan perawatan suportif termasuk pengendalian agitasi, pengendalian ketidakstabilan otonom, dan pengendalian hipertermia.<ref>{{Cite journal|last=Frank|first=Christopher|date=2008-07|title=Recognition and treatment of serotonin syndrome|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18625822|journal=Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien|volume=54|issue=7|pages=988–992|issn=1715-5258|pmc=2464814|pmid=18625822}}</ref> Selain itu, pasien yang menelan dosis besar agen serotonergik dapat mengambil manfaat dari dekontaminasi gastrointestinal dengan [[karbon aktif|arang aktif]] jika dapat diberikan dalam waktu satu jam setelah overdosis.<Ref name = Isbister/> Intensitas terapi tergantung pada tingkat keparahan gejala. Jika gejalanya ringan, pengobatan mungkin hanya terdiri dari penghentian obat penyebab, menawarkan tindakan suportif, memberikan [[benzodiazepin]] untuk mioklonus, dan menunggu gejalanya hilang. Kasus tingkat sedang harus memiliki semua kelainan termal dan kardiorespirasi dikoreksi dan dapat mengambil manfaat dari antagonis serotonin, seperti siproheptadin. Siproheptadin merupakan terapi awal yang direkomendasikan, meskipun belum ada [[uji klinis|uji coba terkontrol]] yang menunjukkan kemanjurannya untuk sindrom serotonin.<ref name = Ables/>Siproheptadin hanya tersedia sebagai tablet, dan oleh karena itu hanya dapat diberikan secara oral atau melalui selang nasogastrik; itu tidak mungkin efektif pada orang yang diberikan arang aktif dan penggunaannya terbatas pada kasus yang parah. Siproheptadine dapat dihentikan ketika pasien tidak lagi mengalami gejala dan waktu paruh obat serotonergik telah berlalu.
Pengobatan farmakologis tambahan untuk kasus yang parah termasuk pemberian obat antipsikotik atipikal dengan aktivitas antagonis serotonin seperti olanzapin. Pasien kritis harus menerima terapi di atas serta sedasi atau kelumpuhan neuromuskular. Orang yang memiliki ketidakstabilan otonom seperti tekanan darah rendah memerlukan pengobatan dengan simpatomimetik kerja langsung seperti [[adrenalin|epinefrin]], [[noradrenalin|norepinefrin]], atau fenilefrin. Sebaliknya, hipertensi atau takikardia dapat diobati dengan obat [[antihipertensi]] kerja pendek seperti [[Natrium nitroprusida|nitroprussid]] atau esmolol; obat yang bekerja lebih lama seperti [[propranolol]] harus dihindari karena dapat menyebabkan hipotensi dan [[syok]].<ref name = Boyer/> Penyebab toksisitas atau akumulasi serotonin merupakan faktor penting dalam menentukan jalannya pengobatan. Serotonin dikatabolisme oleh monoamine oksidase A dengan adanya oksigen, jadi jika dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah lonjakan suhu tubuh yang tidak aman atau asidosis metabolik, oksigenasi akan membantu mengirimkan kelebihan serotonin.
==Perkembangan penyakit==
Setelah penghentian obat serotonergik, sebagian besar kasus sindrom serotonin sembuh dalam waktu 24 jam,
Kasus telah melaporkan gejala kronis yang bertahan,<ref name = Ables>{{Cite journal|last=
==Epidemiologi==
Studi epidemiologis sindrom serotonin sulit dilakukan karena banyak dokter tidak menyadari diagnosisnya atau mereka mungkin melewatkan sindrom tersebut karena manifestasinya yang bervariasi.<ref name = Boyer>{{Cite journal|last=
==Kasus penting==
Contoh sindrom serotonin yang paling terkenal yaitu kematian Libby Zion pada 1984. Zion adalah mahasiswa baru di Bennington College saat kematiannya pada 5 Maret 1984, pada usia 18 tahun. Dia meninggal dalam waktu 8 jam setelah masuk IGD di New York Hospital Cornell Medical Center. Dia memiliki riwayat depresi yang berkelanjutan, dan datang ke rumah sakit Manhattan pada malam 4 Maret 1984, dengan demam, agitasi dan "gerakan menyentak yang aneh" dari tubuhnya. Dia juga terkadang terlihat disorientasi. Dokter IGD tidak dapat mendiagnosis penyakitnya secara definitif, tetapi mengakuinya untuk [[oralit|hidrasi]] dan observasi. Kematiannya disebabkan oleh kombinasi [[petidin]] dan fenelzin.
== Referensi ==
| |||