Tabrakan kereta api Cicalengka 2024: Perbedaan antara revisi
Konten dihapus Konten ditambahkan
Tidak ada ringkasan suntingan |
Belum selesai |
||
Baris 65:
Pada keesokan harinya, 6 Januari 2024 pukul 04.13 WIB, perbaikan jalur mulai dikerjakan. Perbaikan dilakukan dengan mengganti sekitar 30 bantalan beton dan sejumlah penambat rel, serta memperbaiki geometri rel.<ref>{{Cite web|last=Nababan|first=Helena Francisca|last2=Dany|first2=Wisnu Wardhana|date=2024-01-06|title=Jalur Haurpugur-Cicalengka Sudah Dapat Dilewati KA dengan Kecepatan Terbatas|url=https://www.kompas.id/baca/nusantara/2024/01/06/jalur-haurpugur-cicalengka-sudah-dapat-dilewati-ka-dengan-kecepatan-terbatas|website=kompas.id|language=id|access-date=2024-01-06|last3=Ritonga|first3=Machradin Wahyudi|archive-date=2024-01-06|archive-url=https://web.archive.org/web/20240106180158/https://www.kompas.id/baca/nusantara/2024/01/06/jalur-haurpugur-cicalengka-sudah-dapat-dilewati-ka-dengan-kecepatan-terbatas|dead-url=no}}</ref> Pukul 06.30 WIB, jalur kereta api antara Cicalengka dan Haurpugur dinyatakan telah "steril dan dapat dilalui kereta api" dengan batas kecepatan 20 km/jam. Kereta api pertama yang melintas ialah [[kereta api Cikuray]] tujuan [[Stasiun Pasar Senen|Pasar Senen]] (KA 267) yang melintas pukul 08.56 WIB.<ref>{{Cite web|date=2024-01-06|title=Jalur Haurpugur – Cicalengka Sudah Dapat Dilewati KA dengan Kecepatan Terbatas|url=https://www.kai.id/information/full_news/5878-jalur-haurpugur-cicalengka-sudah-dapat-dilewati-ka-dengan-kecepatan-terbatas|website=Kereta Api Indonesia|access-date=2024-01-14|archive-date=2024-01-06|archive-url=https://web.archive.org/web/20240106041548/https://www.kai.id/information/full_news/5878-jalur-haurpugur-cicalengka-sudah-dapat-dilewati-ka-dengan-kecepatan-terbatas|dead-url=no}}</ref> Siang harinya, Commuter Line Bandung Raya yang semula diperpendek rutenya, kembali normal menuju Stasiun Cicalengka, ditandai dengan sampainya KA 352 di Cicalengka pukul 12.43 WIB.<ref>{{Cite news|last=Nurcahyo|first=Agung Tri|date=2024-01-06|title=Update Rute Perjalanan KA Lokal Bandung Raya Sudah Normal Lagi Pasca Tabrakan Kereta di Cicalengka|url=https://prfmnews.pikiran-rakyat.com/bandung-raya/pr-137560449/update-rute-perjalanan-ka-lokal-bandung-raya-sudah-normal-lagi-pasca-tabrakan-kereta-di-cicalengka?page=all|work=prfmnews|access-date=2024-01-14|archive-date=2024-01-06|archive-url=https://web.archive.org/web/20240106180158/https://prfmnews.pikiran-rakyat.com/bandung-raya/pr-137560449/update-rute-perjalanan-ka-lokal-bandung-raya-sudah-normal-lagi-pasca-tabrakan-kereta-di-cicalengka?page=all|dead-url=no}}</ref>
==
=== Kondisi sistem persinyalan di Cicalengka dan Haurpugur ===
=== Pendahuluan ===▼
Saat terjadinya kecelakaan, Stasiun Haurpugur telah menggunakan sistem persinyalan elektrik, sedangkan Stasiun Cicalengka masih menggunakan sistem persinyalan mekanik.
Pengoperasian lalu lintas kereta api di sebuah stasiun diatur dalam Peraturan Dinas Pengamanan Setempat (PDPS). PDPS berisi informasi mengenai [[Emplasemen|emplasemen stasiun]], tanggung jawab petugas, sistem persinyalan stasiun setempat, serta prosedur pelayanan sinyal dan wesel stasiun saat situasi normal maupun gangguan. Isi PDPS menyesuaikan kondisi dan kebutuhan tiap stasiun yang diaturnya.
=== Sinyal tanpa kendali saat
Sesaat setelah PPKA Haurpugur mengirim warta masuk KA 121 ke Cicalengka, panah blok ke arah Cicalengka di layar VDU Haurpugur berubah menjadi warna kuning dan tenang (tidak berkedip). Investigasi yang dilakukan oleh KNKT menemukan bahwa perubahan warna kuning ini terjadi akibat adanya "anomali" pada sistem antarmuka Cicalengka. Saat sistem antarmuka Cicalengka menerima gelombang sinyal dari Haurpugur sebagai tanda warta masuk, muncul transien tegangan >40[[Vpp]] pada pensaklaran sistem antarmuka. Transien tegangan ini mungkin menginduksi sirkuit lainnya dalam sistem antarmuka "sehingga IBM memberikan perintah tanpa adanya proses dari peralatan blok mekanik".
Panah kuning dan tenang untuk blok arah Cicalengka seolah-olah mengindikasikan bahwa PPKA Cicalengka telah memberi "Blok Aman" ke Haurpugur, meskipun pada kenyataannya PPKA Cicalengka tidak memberikan informasi apapun. Hal ini berdampak pada proses pengambilan keputusan selanjutnya untuk pelayanan KA dari masing-masing stasiun.
Adapun faktor yang berkontribusi pada kasus kecelakaan ini yaitu, ditemukan uncommanded signal dari sistem interface akibat transien tegangan dengan amplitudo sangat tinggi dalam waktu sangat singkat saat operasi pensaklaran relay yang mungkin dipengaruhi oleh kondisi pengkabelan serta grounding sistem interface dan peralatan blok mekanik di St. Cicalengka. Uncommanded signal yang terjadi terproses oleh sistem persinyalan blok elektrik St. Haurpugur yang kemudian ditampilkan sebagai indikasi telah diberi "Blok Aman" sehingga PPKA St. Haurpugur dapat melanjutkan proses pelayanan rute untuk KA 350 CL Bandung Raya menuju St. Cicalengka.▼
=== Pengambilan keputusan di Haurpugur ===
Berdasarkan PDPS di Stasiun Haurpugur, untuk memberangkatkan kereta api dari Haurpugur ke Cicalengka, PPKA Haurpugur harus meminta aman terlebih dahulu ke PPKA Cicalengka. Permintaan dilakukan dengan menekan tombol TPNA (Tombol Permintaan Aman) dan TALB (Tombol Arah Letak Blok). TPNA digunakan untuk "meminta aman blok ke stasiun sebelah", sementara TALB digunakan untuk "memberi aman blok ke stasiun sebelah". Kombinasi ditekannya kedua tombol tersebut membuat blok aman dilalui dari arah Haurpugur, dengan kondisi PPKA Cicalengka menyetujui permintaan blok aman.
KNKT menemukan bahwa PPKA Haurpugur tidak menggunakan tombol TPNA dan TALB untuk meminta blok aman ke Stasiun Cicalengka, melainkan secara lisan melalui telepon blok antarstasiun. Praktik komunikasi lisan menggunakan telepon blok diketahui telah dilakukan sejak 1 Januari 2024 (4 hari sebelum kejadian). Hal ini karena "lonceng panggil untuk hubungan blok Haurpugur dengan Cicalengka tidak berfungsi". Meskipun demikian, KNKT menemukan bahwa prosedur pemberangkatan seperti ini "tidak tercantum di dalam PDPS".
Pada pagi kejadian, PPKA Haurpugur masih menggunakan praktik komunikasi lisan. PPKA Haurpugur memastikan persilangan KA 65A dan KA 350 kepada PPKA Cicalengka via telepon, sebelum melayani berjalan langsungnya KA 121 dan kedatangan KA 350. KA 350 datang di Haurpugur dengan keadaan terlambat empat menit. Dengan kondisi waktu yang saat itu telah menunjukkan pukul 05.56 WIB dan panah blok ke arah Cicalengka di layar VDU Haurpugur telah berwarna kuning (akibat gangguan persinyalan), PPKA Haurpugur mengambil keputusan untuk memberangkatkan KA 350 menuju Cicalengka.
Rekomendasi juga ditujukan kepada PT Kereta Api Indonesia (Persero) agar menyusun prosedur terkait pelayanan peralatan persinyalan yang menggunakan sistem interface yang menghubungkan persinyalan blok mekanik dengan persinyalan blok elektrik, dan memastikan terlaksananya sistem pelaporan potensi bahaya dan setiap potensi bahaya yang telah diidentifikasi telah dikomunikasikan kepada SDM operasional pelayanan perjalanan kereta api sebagai bagian dari penerapan Sistem Manajemen Keselamatan (SMK) Perkeretaapian.<ref>{{Cite web|title=KNKT - TABRAKAN KA 350 (COMMUTER LINE BANDUNG RAYA) DENGAN KA 65A (TURANGGA) DI KM 181 700 PETAK JALAN ANTARA STASIUN CICALENGKA - STASIUN HAURPUGUR TANGGAL 5 JANUARI 2024|url=https://knkt.go.id/news/read/tabrakan-ka%20350%20(commuter%20line%20bandung%20raya)%20dengan%20ka%2065a%20(turangga)%20di%20km%20181%20700%20petak%20jalan%20antara%20stasiun%20cicalengka%20--%20stasiun%20haurpugur%20tanggal%205%20januari%202024|website=knkt.go.id|access-date=2024-05-28}}</ref>▼
Berdasarkan laporan KNKT, tindakan PPKA Haurpugur untuk memberangkatkan KA 350 didasarkan pada hal-hal berikut:
# PPKA Haurpugur menganggap telah melakukan prosedur meminta blok aman dengan cara menghubungi PPKA Cicalengka terkait posisi KA 65A melalui telepon blok, seperti yang telah dilakukan sejak 1 Januari 2024
# PPKA Haurpugur menganggap panah berwarna kuning dan tenang (tidak berkedip) pada layar VDU merupakan indikasi bahwa PPKA Cicalengka menyetujui permintaan aman yang dilakukan sebelumnya. Meskipun pada kenyataannya, bukan PPKA Cicalengka yang memberikan indikasi aman tersebut, melainkan sistem antarmuka yang mengalami gangguan.
# Waktu telah menunjukkan pukul 05.56 WIB, sesuai dengan jadwal diberangkatkannya KA 350.
=== Pengambilan keputusan di Cicalengka ===
Berdasarkan PDPS di Stasiun Cicalengka, prosedur memberangkatkan kereta api ke Stasiun Haurpugur juga diawali dengan meminta aman ke PPKA Haurpugur. Permintaan dilakukan dengan menekan knop panggil dan memutar induktor supaya lonceng panggil di Haurpugur berbunyi, atau menggunakan telepon blok antarstasiun, Stasiun Haurpugur saat itu tidak lagi menggunakan lonceng panggil, sehingga komunikasi permintaan aman dari Cicalengka ke Haurpugur dilakukan menggunakan telepon blok.
Setelah PPKA Cicalengka menerima informasi dari PPKP bahwa KA 65A bersilang normal di Haurpugur, PPKA Cicalengka berusaha meneruskan informasi tersebut ke PPKA Haurpugur. Namun, PPKA Haurpugur tidak menerima informasi tersebut karena "sedang melakukan Semboyan 1 untuk KA 121 Malabar berjalan langsung melalui jalur I St. Haurpugur sehingga tidak mengetahui ada panggilan telepon dari PPKA St. Cicalengka".
Persinyalan mekanik bekerja sesuai urutan prosedur. Adanya lompatan urutan kerja yang terjadi di Haurpugur, berupa munculnya indikasi aman tanpa kendali dari Cicalengka, menyebabkan urutan kerja pada sistem persinyalan di kedua stasiun menjadi tidak sinkron. Sistem persinyalan Haurpugur secara otomatis mengirim warta lepas ke Cicalengka ketika KA 350 diberangkatkan pada pukul 05.56 WIB. Pada kondisi normal, warta lepas ini mengubah status petak jalan antara Cicalengka dan Haurpugur menjadi tidak aman. Namun karena adanya lompatan urutan kerja di Haurpugur, warta lepas tersebut diartikan oleh sistem persinyalan Cicalengka sebagai indikasi aman untuk "Blok ke HRP". Dengan adanya indikasi aman palsu tersebut, PPKA Cicalengka dapat mengizinkan KA 65 berjalan langsung menuju Haurpugur tanpa meminta aman ke PPKA Haurpugur.
Berdasarkan laporan KNKT, tindakan PPKA Cicalengka untuk mengizinkan KA 65 berjalan langsung tanpa meminta aman terlebih dahulu didasarkan pada hal-hal berikut:
# PPKP telah memberikan informasi kepada PPKA Cicalengka bahwa "KA 65A normal bersilang di Stasiun Haurpugur", sehingga KA 65A tidak perlu berhenti di Stasiun Cicalengka.
# PPKA Cicalengka telah menghubungi PPKA Haurpugur melalui telepon, meskipun tidak terjawab.
# PPKA Cicalengka melihat indikasi aman pada tingkapan "Blok ke HRP"
▲
KNKT juga menyebut bahwa terdapat kepercayaan berlebih (''complacency'') pada PPKA Stasiun Cicalengka dan PPKA Stasiun Haurpugur terhadap sistem persinyalan di masing-masing stasiun. Hal ini berujung pada asumsi bahwa "petak jalan antara Cicalengka–Haurpugur aman untuk dilewati KA tanpa adanya proses konfirmasi oleh kedua pihak". Fenomena ini disebut sebagai [[bias konfirmasi]], kondisi ketika seseorang "membenarkan apa yang dia percayai dan mengabaikan informasi yang tidak mendukung apa yang dia percayai".
KNKT menemukan bahwa anomali serupa telah terjadi sebanyak empat kali dalam waktu empat bulan sebelum kejadian. Gangguan tersebut tidak dicatat ke dalam buku laporan gangguan, melainkan hanya "di-''reset'' dengan menekan tombol TPB agar dapat proses melakukan pelayanan KA dapat dilakukan kembali''"''. Hal ini menyebabkan unit kerja yang bertanggung jawab memastikan keandalan sistem persinyalan tidak mengetahui adanya permasalahan.
Secara prosedural, KNKT juga menemukan bahwa PDPS yang digunakan di kedua stasiun tidak mengakomodasi "komunikasi hubungan blok antara persinyalan elektrik dengan persinyalan mekanik".
=== Tindakan pascakecelakaan ===
Kereta Api Indonesia tercatat melakukan tindakan keamanan setelah terjadinya kecelakaan. Per 6 Januari 2024, diberlakukan "SOP manual" di petak jalan antara Cicalengka dan Haurpugur. Pelayanan kereta api di kedua stasiun wajib menggunakan sistem "Tanya Jawab Aman melalui Warta KA". Selain itu, pada 10 Januari 2024, KAI mengeluarkan warta dinas berisi prosedur "Tindakan PPKA Pada Saat Terjadi Gangguan Blok Persinyalan". KAI juga menekankan pelaporan gangguan melalui buku gangguan dan/atau aplikasi Safety Railway Information (SRI).
Guna meningkatkan keselamatan perkeretaapian di lndonesia dan mencegah kecelakaan serupa di masa mendatang, maka KNKT menerbitkan rekomendasi yang diperuntukkan kepada [[Direktorat Jenderal Perkeretaapian]] (DJKA) dan Kereta Api Indonesia (KAI). DJKA direkomendasikan untuk:
# memastikan keandalan sistem antarmuka yang menghubungkan persinyalan mekanik dengan persinyalan elektrik,
# memastikan tersedianya prosedur terkait pelayanan peralatan persinyalan yang menggunakan sistem antarmuka yang menghubungkan persinyalan blok mekanik dengan persinyalan blok elektrik, dan
# meningkatkan pengawasan terhadap pelaksanaan sistem manajemen keselamatan perkeretaapian khususnya terkait sistem pelaporan potensi bahaya serta penilaian dan pengendalian risiko.
Sementara itu, KAI direkomendasikan untuk:
# menyusun prosedur terkait pelayanan peralatan persinyalan yang menggunakan sistem antarmuka yang menghubungkan persinyalan blok mekanik dengan persinyalan blok elektrik, dan
▲
== Tanggapan ==
Pengurus harian [[Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia]] (YLKI), Tulus Abadi, memandang bahwa akhir kejadian tabrakan "adu banteng" antara KA Turangga dan Commuter Line Bandung Raya seolah-olah mengulang [[Tabrakan kereta api Bintaro 1987|Tragedi Bintaro 1987]].<ref>{{Cite web|date=2024-01-05|title=Tabrakan Kereta Bandung, YLKI: Seperti Mengulang Tragedi Bintaro|url=https://republika.co.id/share/s6s9ss377|website=Republika Online|language=id|access-date=2024-01-05|archive-date=2024-01-05|archive-url=https://web.archive.org/web/20240105225132/https://republika.co.id/share/s6s9ss377|dead-url=no}}</ref> Sementara itu, Direktur Eksekutif Institut Studi Transportasi, Deddy Herlambang, meminta pemerintah dan PT KAI untuk mendorong pemasangan [[penghenti kereta api otomatis]] (''automatic train stop'') pada bakal pelanting berpenggerak seperti yang telah diterapkan di [[Whoosh]], [[LRT Jabodebek]], dan [[MRT Jakarta]]. Akan tetapi, ia mengakui bahwa pada upaya ini sudah dilakukan sejak 2007, tetapi tidak dilanjutkan karena biaya investasinya mahal.<ref>{{Cite news|title=Dua kereta tabrakan di Bandung, proyek jalur ganda dan sistem keamanan disorot|url=https://www.bbc.com/indonesia/indonesia-67879148|newspaper=BBC News Indonesia|language=id|access-date=2024-01-05|archive-date=2024-01-05|archive-url=https://web.archive.org/web/20240105172136/https://www.bbc.com/indonesia/indonesia-67879148|dead-url=no}}</ref>
| |||