Patofisiologi gagal jantung kronik: Perbedaan antara revisi

{{Penyangkalan medis}}

 

Gagal jantung umumnya didapatkan pada populasi usia tua, serta pada orang-orang yang selamat dari [[infrak miokard]] dengan kerusakan [[otot jantung persisten]]. Entitas gagal jantung mudah sekali diketahui oleh dokter yang berpengalaman, dapat ditemukan di komunitas masyarakat dan pengobatan yang tepat dapat mengurangi [[morbiditas]] dan [[mortalitas]]nya. Walaupun biomelekuler dan fisiologi yang terintergrasi dengan gagal jantung masih belum dapat dipahami, beberapa konsep dan prinsip patofiologi telah berkembang dalam satu dekade terakhir ini. Kunci utama gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk bekerja sebagai pompa. Respon-respon tubuh berupa respon [[adaptif]] sekunder tetap mempertahankan fungsi [[sirkulasi]] jangka pendek, tetapi kemudian akan menjadi maladaptif dan menjadi gagal jantung kronis. Respon-respon adaptasi pada gagal jantung ini terjadi pada sirkulasi perifer, ginjal maupun otot jantung. Perubahan ini mengakibatkan timbulnya [[sindrom]] klinis gagal jantung. Pemahaman bagaimana perubahan ini terjadi menghasilkan pandangan dalam [[patofisiologi]] gagal jantung.<ref name= Mann _2008>{{cite book | author = Mann DL, Braunwald E, Kasper DL, et al. | title = Principles of Internal Medicine | edition = 17th ed. Vol 2 page: 1443-1453| publisher = McGraw Hill | year = 2008}}</ref> <ref name= Fox _2001>{{cite book | author = Fox KF, Cowie MR, Wood PA, et al | title = Coronary Artery Disease as the cause of incident heart failure in the population | edition = 1th ed. page: 228-236| publisher = Eur Heart J| year = 2001}}</ref>

[[Berkas:jantung.jpg|jmpl|250px|jantung manusia]]

Dalam waktu pendek beberapa mekanisme ini dapat mengembalikan fungsi [[kardiovaskuler]] dalam batas normal, menghasilkan pasien asimptomatik. Meskipun demikian, jika tidak terdeteksi dan berjalan seiring waktu akan menyebabkan kerusakan [[ventrikel]] dengan suatu keadaan remodeling sehingga akan menimbulkan gagal jantung yang [[simptomatik]].

 

 

Beberapa ahli menyarankan gagal jantung dilihat dalam suatu [[model neurohormonal]] yaitu gagal jantung yang berkembang sebagai hasil ekspresi berlebihan suatu [[molekul]] yang secara biologis aktif, yang dapat memberikan efek merusak jantung dan sirkulasi. Pengaturan mekanisme neurohormonal ini dapat bersifat adaptif ataupun maladaptif. Sistem ini bersifat adaptif apabila sistem dapat memelihara tekanan perfusi arteri selama terjadi penurunan curah jantung. Sistem ini menjadi maladaptif apabila menimbulkan peningkatan [[hemodinamik]] melebihi batas ambang normal, menimbulkan peningkatan kebutuhan oksigen, serta memicu timbulnya cedera sel miokard.<ref name= Francis _2008>{{cite book | author = Francis GS, Sonnenblick EH, Tang WHW, Poole-Wilson P | title = Pathophysiology of Heart Failure | edition = 12th ed. Vol 1 page: 691-712| publisher = McGraw Hill | year = 2008}}</ref>

Adapun pengaturan neurohormonal sebagai berikut: <ref name= Francis _2008>{{cite book | author = Francis GS, Sonnenblick EH, Tang WHW, Poole-Wilson P | title = Pathophysiology of Heart Failure | edition = 12th ed. Vol 1 page: 691-712| publisher = McGraw Hill | year = 2008}}</ref> <ref name= Mann _2008>{{cite book | author = Mann DL,Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP | title = Pathophysiology of Heart Failure | edition = 8th ed. page: 541-560| publisher = Saunders Elsevier | year = 2008}}</ref>

 

Pada gagal jantung terjadi penurunan curah jantung. Hal ini akan dikenali oleh baroreseptor di ''sinus caroticus'' dan ''arcus aorta'', kemudian dihantarkan ke medula melalui nervus IX dan X,yang akan mengaktivasi sistem saraf simpatis. Aktivasi sistem saraf simpatis ini akan menaikkan kadar [[norepinefrin]] (NE). Hal ini akan meningkatkan frekuensi denyut jantung, meningkatkan kontraksi jantung serta vasokonstriksi arteri dan vena sistemik. Walaupun NE meningkatkan kontraksi dan mempertahankan tekanan darah, tetapi kebutuhan energi miokard menjadi lebih besar, yang dapat menimbulkan iskemi jika tidak ada penyaluran O₂ ke miokard. Dalam jangka pendek aktivasi sistem adrenergik dapat sangat membantu, tetapi kemudian akan terjadi maladaptasi. Pada gagal jantung kronik akan terjadi penurunan konsentrasi norepinefrin jantung, mekanismenya masih belum jelas, mungkin berhubungan dengan ''"exhaustion phenomenon"'' yang berasal dari aktivasi sistem adrenergik yang berlangsung lama.

 

Apabila curah jantung menurun, akan terjadi aktivasi [[Sistem renin-angiotensin|sistem renin-angiotensin-aldosteron]]. Beberapa mekanisme seperti hipoperfusi renal, berkurangnya natrium terfiltrasi yang mencapai makula densa tubulus distal, dan meningkatnya stimulasi simpatis ginjal, memicu peningkatan pelepasan renin dari aparatus juxtaglomerular. Renin memecah empat asam amino dari angiotensinogen I, dan ''Angiotensin-converting enzyme'' akan melepaskan dua asam amino dari angiotensin I menjadi angiotensin II. Angiotensin II berikatan dengan 2 protein G menjadi angiotensin tipe 1 (AT₁) dan tipe 2(AT₂). Aktivasi reseptor AT₁ akan mengakibatkan vasokonstriksi, pertumbuhan sel, sekresi aldosteron dan pelepasan [[katekolamin]], sementara AT akan menyebabkan [[vasodilatasi]], [[inhibisi pertumbuhan sel]], [[natriuresis]] dan pelepasan [[bradikinin]].

 

[[Angiotensin II]] mempunyai beberapa aksi penting dalam mempertahankan sirkulasi homeostasis dalam jangka pendek, namun jika terjadi ekspresi lama dan berlebihan akan masuk ke keadaan maladaptif yang dapat menyebabkan fibrosis pada jantung, ginjal dan organ lain. Selain itu, juga akan mengakibatkan peningkatan pelepasan NE dan menstimulasi korteks adrenal zona glomerulosa untuk memproduksi aldosteron. Aldosteron memiliki efek suportif jangka pendek terhadap sirkulasi dengan meningkatkan reabsorbsi natrium. Akan tetapi jika berlangsung relatif lama akan menimbulkan efek berbahaya, yaitu memicu [[hipertrofi]] dan fibrosis vaskuler dan miokardium, yang berakibat berkurangnya compliance vaskuler dan meningkatnya kekakuan ventrikel. Di samping itu aldosteron memicu disfungsi [[sel endotel]], [[disfungsi baroreseptor]], dan inhibisi uptake norepinefrin yang akan memperberat gagal jantung. Mekanisme aksi aldosteron pada sistem kardiovaskuler tampaknya melibatkan stres oksidatif dengan hasil akhir [[inflamasi]] pada jaringan.

 

Pada pasien gagal jantung terdapat peningkatan kadar [[spesi oksigen reaktif|ROS]]. Peningkatan ini dapat diakibatkan oleh rangsangan dari ketegangan miokardium, stimulasi neurohormonal (angiotensin II, aldosteron, agonis alfa adrenergik, endothelin-1) maupun sitokin inflamasi (tumor necrosis factor, interleukin-1). Efek ROS ini memicu stimulasi hipertrofi miosit, proliferasi fibroblast dan [[sintesis collagen]]. ROS juga akan memengaruhi sirkulasi perifer dengan cara menurunkan bioavailabilitas NO.

 

Hormon hipofisis posterior ini meningkat pada gagal jantung, efek selulernya terjadi jika berikatan dengan 3 tipe reseptor, yaitu V1a, V1b dan V2. Reseptor V1a akan menyebabkan vasokonstriksi, agregasi platelet dan stimulasi faktor pertumbuhan miokard. V1b akan memodulasi sekresi ACTH, sedangkan V2 akan menimbulkan efek [[antidiuretik]].

 

Terdiri dari ''[[Atrial Natriuretic Peptide]]''(ANP), [[urodilantin]], ''[[Brain Natriuretic Peptide]]'' (BNP), ''[[C-type Natriuretic Peptide]]''(CNP) dan ''[[Dendroaspis Natriuretic Peptide]]'' (DNP). ANP diproduksi terutama di atrium jantung, BNP di ventrikel jantung, keduanya diproduksi sebagai respon terhadap peningkatan tebal jantung. Natriuretic peptide menstimulasi produksi second messenger cGMP melalui ikatannya dengan ''[[natriuretic peptide A receptor]]'' (NPR-A) yang mengikat ANP dan BNP, dan ''[[natriuretic peptide B receptor]]'' (NPR-B) yang mengikat CNP. Kedua reseptor ini berikatan juga dengan guanylate cyclase. Aktivasi NPR-A dan NPR-B menghasilkan keadaan natriuresis, vasorelaksasi, inhibisi renin dan aldosteron serta inhibisi fibrosis. ANP dan BNP mungkin berperan dalam mekanisme penting untuk mempertahankan homeostasis natrium dan air. Akan tetapi tampaknya natriuretic peptide menjadi tumpul peranannya pada gagal jantung, mungkin karena tekanan perfusi ginjal yang rendah, defisiensi relatif atau perubahan bentuk molekuler natriuretic peptide atau penurunan fungsi reseptor natriuretic peptide.<ref name= Mann _2008>{{cite book | author = Mann DL,Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP | title = Pathophysiology of Heart Failure | edition = 8th ed. page: 541-560| publisher = Saunders Elsevier | year = 2008}}</ref>

 

Terdiri dari tiga tipe, yaitu ET-1,ET-2 dan ET-3, ketiganya berpotensi kuat untuk menyebabkan vasokonstriksi. Walaupun endotelin umumnya dikeluarkan oleh sel endotel, namun dapat juga oleh tipe sel lain, contohnya miosit kardiak. ET-1 merupakan bentuk yang paling sering terekspresi di antara famili endotelin lainnya. Dua subtipe reseptor endotelin yang telah ditemukan pada miokard manusia, yaitu tipe A dan B. Reseptor ET(A) menimbulkan

vasokonstriksi, proliferasi sel, hipertrofi patologis, fibrosis dan peningkatan kontraktilitas, sedangkan ET(B) berperan dalam menghilangkan efek ET-1, pelepasan NO dan prostasiklin. Pelepasan ET dari sel endotel dapat ditingkatkan oleh beberapa agen vasoaktif (NE, angiotensin II, trombin) dan sitokin (TNF, IL-1,TGF).

 

* Neuropeptide Y

 

Pada pasien gagal jantung didapatkan penurunan kadar apelin dalam sirkulasi. Apelin mempunyai efek vasodilatasi dan menurunkan tekanan darah. Apelin juga mempunyai efek inotropik positif dan menimbulkan diuresis dengan menghambat hormon ADH.

 

Model neurohormonal yang telah dijelaskan di atas gagal menjelaskan progresivitas gagal jantung. [[Remodeling ventrikel kiri]] yang progresif berhubungan langsung dengan bertambah buruknya kemampuan ventrikel kiri di kemudian hari. Proses remodeling mempunyai efek penting pada miosit jantung, perubahan volume miosit dan komponen nonmiosit pada miokard serta geometri dan arsitektur ruangan ventrikel kiri.<ref name= Shah _2007>{{cite book | author = Shah RV, Fifer MA | title = Heart Failure in Pathophysiology of Heart Failure A Collaborative Project of Medical Students and Faculty | edition = 4th ed. page: 225-251| publisher = Lippincott Williams&Wilkins | year = 2007}}</ref>

 

 

* Hipertrofi Miosit Jantung

 

Perubahan akibat hilangnya miosit secara progresif melalui proses nekrosis, apoptosis atau autofagi, akan menyebabkan disfungsi kardiak yang progresif dan remodeling ventrikel kiri.

* Nekrosis

 

Merupakan proses seluler homeostatik adalah organel atau protein tertentu diisolasi oleh vesikel membran ganda, isi vesikel akan didegradasi oleh lisosom. Jika proses autofagi terjadi pada seluruh sel, dinamakan kematian sel karena autofagi. Beberapa studi menyebutkan terjadinya proses autofagi pada penderita gagal jantung.<ref name= Kostin _2005>{{cite book | author = Kostin S, Pool L, Elsasser A et al. | title = Myocytes Die by Multiple Mechanisms in Failing Human Heart | edition = 1th ed. page: 715| publisher = Circ Res. | year = 2005}}</ref>

 

 

Perubahan struktur ini akan memperburuk keadaan penderita gagal jantung. Perubahan ini tidak hanya membuat jantung lebih besar akan tetapi juga mengubah bentuk jantung menjadi lebih sferis, akibatnya ventrikel membutuhkan energi lebih banyak, hasil akhirnya terjadi peningkatan dilatasi ventrikel kiri, penurunan ''cardiac output'' maupun peningkatan ''hemodynamic overloading''.

 

<div class="references-small">

{{reflist}}